需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時,可以進入路徑。
4.1.6 (六)住院期間檢查項目 4.1.6.1 1.必需的檢查項目(1)血常規+分類、網織紅細胞、尿常規、大便常規+隱血。
(2)肝功能(包括乳酸脫氫酶、直接和間接膽紅素)、腎功能、電解質、輸血前檢查、紅細胞沉降率、凝血功能、C反應蛋白、血型鑒定、自身抗體譜篩查。
(3)血漿游離血紅蛋白和結合珠蛋白、尿膽原、尿含鐵血黃素。
(4)免疫球蛋白、補體、抗人球蛋白試驗(直接和間接試驗)、冷凝集素試驗、冷熱溶血試驗。
(5)葉酸和維生素B12水平測定。
(6)流式細胞儀檢測外周血細胞CD55、CD59、Flear。
(7)骨髓形態學檢查。
(8)流式細胞儀檢測外周血和骨髓淋巴細胞表型,排除淋巴細胞增殖性腫瘤。
(9)X線胸片、心電圖、腹部超聲。
4.1.6.2 2.根據患者病情可選擇的檢查項目(1)檢測紅細胞自身抗體IgG、A、M和補體C3。
(2)冷熱溶血試驗若陽性應做梅毒、病毒等有關檢查。
(3)凝血功能、尿游離血紅蛋白。
4.1.6.3 3.發熱或疑有感染者可選擇:病原微生物培養、影像學檢查。
4.1.7 (七)治療開始于診斷第1天 4.1.8 (八)治療方案與藥物選擇1.糖皮質激素作為首選治療
(1)常規起始劑量[潑尼松0.5~1.5mg/(kg·d)]。
(2)視病情可選用短療程大劑量給藥。
2.CD20單克隆抗體治療:對于不能耐受糖皮質激素副作用的患者可首選CD20單克隆抗體治療。
3.若CD20單克隆抗體過敏,可以選用其它免疫抑制劑:如環孢菌素、環磷酰胺、長春新堿、硫唑嘌呤等。
4.急癥治療:適用于嚴重貧血、溶血危象、需要緊急手術或分娩者
(1)輸注洗滌紅細胞。
(2)血漿置換:對IgM型冷抗體效果較好(37℃時80% IgM型抗體呈游離狀態),但對其他吸附在紅細胞上溫抗體效果不佳,且置換帶入大量補體。
(3)其他藥物:靜脈大劑量免疫球蛋白對部分AIHA患者有效。
4.1.9 (九)出院標準1.一般情況良好。
2.無需要住院處理的并發癥和(或)合并癥。
4.1.10 (十)變異及原因分析溶血危象、再障危象、常規治療無效、發生嚴重并發癥等,則退出該路徑。
4.2 二、自身免疫性溶血性貧血臨床路徑表單適用對象:第一診斷為自身免疫性溶血性貧血(ICD10:D59.001/D59.101/D59.102)
患者姓名:性別: 年齡:門診號: 住院號:
住院日期:年月日出院日期:年月日標準住院日:14天內
時間
住院第1天
住院第2天
主
要
診
療
工
作
□ 詢問病史及體格檢查
□ 完成病歷書寫
□ 開實驗室檢查單
□ 對癥支持治療
□ 病情告知,必要時向患者家屬告病重或病危通知,并簽署病重或病危通知書
□ 患者家屬簽署輸血及骨穿知情同意書
□ 上級醫師查房
□ 完成入院檢查
□ 骨髓穿刺術(形態學檢查)
□ 繼續對癥支持治療
□ 完成必要的相關科室會診
□ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫
□ 向患者及家屬交待病情及其注意事項
重
點
醫
囑
長期醫囑
□ 血液病護理常規
□ 一級護理
□ 飲食
□ 視病情通知病重或病危
□ 其他醫囑
臨時醫囑
□ 血常規+分類、網織紅細胞、尿常規、大便常規+隱血
□ 肝功能、腎功能、電解質、血沉、凝血功能、抗“O”、C反應蛋白、血型、輸血前檢查
□ X線胸片、心電圖、腹部B超
□ 輸洗滌注紅細胞(有指征時)
□ 血漿置換(必要時)
□ 其他醫囑
長期醫囑
□ 患者既往基礎用藥
□ 其他醫囑
臨時醫囑
□ 血常規+分類、網織紅細胞
□ 骨髓穿刺:骨髓形態學
□ 輸注紅細胞(有指征時)
□ 自身抗體篩查
□ 溶血相關檢查:網織紅細胞、血漿游離血紅蛋白和結合珠蛋白、膽紅素、尿膽原、尿含鐵血黃素;免疫球蛋白和補體、抗人球蛋白試驗、冷凝集試驗;單價抗體測紅細胞膜附著的IgG、A、M和C3;尿游離血紅蛋白、冷熱溶血試驗
□ 梅毒、病毒等有關檢查;
□ 凝血功能
□ 病原微生物培養、影像學檢查(必要時)
□ 其他醫囑
主要
護理
工作
□ 介紹病房環境、設施和設備
□ 入院護理評估
□ 宣教
□ 觀察患者病情變化
病情
變異
記錄
□無□有,原因:
1.
2.
□無□有,原因:
1.
2.
護士
簽名
醫師
簽名
時間
住院第3~13天
住院第14天
(出院日)
主
要
診
療
工
作
□ 上級醫師查房
□ 復查血常規+分類、網織紅細胞,觀察血紅蛋白變化
□ 根據體檢、輔助檢查、骨髓檢查結果和既往資料,進行鑒別診斷和確定診斷
□ 根據其他檢查結果進行鑒別診斷,判斷是否合并其他疾病
□ 開始治療
□ 保護重要臟器功能
□ 注意觀察糖皮質激素的副作用,并對癥處理
□ 完成病程記錄
□ 上級醫師查房,進行評估,確定有無并發癥情況,明確是否出院
□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等
□ 向患者交代出院后的注意事項,如返院復診的時間、地點、發生緊急情況時的處理等
重
點
醫
囑
長期醫囑(視情況可第1天起開始治療)
□ 糖皮質激素:常規起始劑量[潑尼松0.5~1.5mg/(kg·d)]或短療程大劑量給藥
□ 靜脈大劑量免疫球蛋白0.4g/(kg·d)×5d或1.0g/(kg·d)×2d(必要時)
□ 達那唑
□ 重要臟器保護:抑酸、補鈣等
□ 其他醫囑
臨時醫囑
□ 復查血常規
□ 復查血生化、電解質
□ 輸洗滌注紅細胞(有指征時)
□ 血漿置換(必要時)
□ 對癥支持
□ 其他醫囑
出院醫囑
□ 出院帶藥
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